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下記項目にご記入の上、【申し込む】ボタンを押してしてください。

【当日のご予約】は電話でお願い致します。

【メール】は【予約専用】となっております。

 

【事務所】（麹町駅・半蔵門駅・四ツ谷駅）近辺への出張費は無料です。

その他の「出張対象地域」へは、移動時間を考慮して

【出張費】が別途（1,000～3,000円）かかります。

【定休日のご予約】3,000円追加

 

 

【変更・キャンセル】について

【お願い：男性のお客様へ】

【個人情報の取り扱いについて】

 

 

【お名前】

カルテ管理のためフルネームでお願い致します。
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【ご年齢】

鍼灸治療では方針の要素になりますのでご記入下さい。

歳
【出張先】

【ホテル名】

出張先が【ホテル】の場合はご記入下さい。

【ホテル名】

 

【デイプラン】をご利用ですか？


【デイプラン】のあるホテル一覧

 

【ラブホテル】【レンタルルーム】【旅館】への出張は行っておりません。
【職場の住所】

出張先が【職場】の場合はご記入下さい。


【職場の住所】

【建物名】
【ご自宅の住所】

出張先が【ご自宅】の場合はご記入下さい。

【自宅住所】

【建物名】
【最寄駅】

電車移動のため【最寄駅】のご記入をお願い致します。

 

出張対象地域はこちらでご確認下さい。


線
駅
【第一希望】 年 月 日 時 分
【第二希望】

年 月 日 時 分

【鍼灸コース】

 

【鍼灸コース】ご希望の方はこちらからお選びください。

【男性器トラブルの料金】はこちら

合わせて【マッサージ】をご希望の場合は、以下に【マッサージの種類】と【時間】をご記入下さい。
指圧：30単位（5,000円）
足つぼ：30分単位（5,000円）
オイルマッサージ：30分単位（8,000円）
【指圧コース】

【指圧コース】のみご希望の方はこちらからお選びください。

【耳つぼ】：【1,000円】
【耳のツボ】に「粒の付いたシール」を貼る事で、ツボ刺激をします。
【オイルマッサージ】

【オイルマッサージコース】のみご希望の方はこちらからお選びください。

通常は、道具を持参しません。【マッサージ】中に以下の無料サービスを【ご希望】の場合は、チェックをお願い致します。

【マッサージ道具】について

（温める）
（デトックス。刺激：強い）
（デトックス。刺激：弱い）

【吸玉】と【かっさ】は同じ効果があります。どちらか一方をお選び下さい。どちらも、一週間ほど痕が残る可能性がありますので、納得の上ご依頼下さい。

【急なご予約の場合】や【荷物量】の関係で、ご希望に添えない場合がありますので、ご了承下さい。

【耳つぼ】：【1,000円】
【耳のツボ】に「粒の付いたシール」を貼る事で、ツボ刺激をします。
【足つぼ】

【足つぼコース】のみご希望の方はこちらからお選びください。

【耳つぼ】：【1,000円】
【耳のツボ】に「粒の付いたシール」を貼る事で、ツボ刺激をします。
【ご連絡の手段】

ご予約に関する【お返事の手段】をお選びください。

【電話番号】

【メール】を選択した場合でも【エラーで送信できない場合】の連絡手段となりますので、念の為ご記入お願い致します。
【Eメール】

【メール】でのお返事をご希望の場合はご記入下さい。



普段ご使用のメールアドレスに【受信制限をかけている】場合は、大変お手数ですが【新たにフリーメールアカウントを取得する】などの対処をお願い致します。
【症状】

当店では、【鍼灸治療】や【マッサージ】に関わる道具を豊富に取り揃えております。【荷物量】の関係で、常に全ての道具を持参するのではなく、【症状】や【体質】【季節】に合わせて【最適な道具】をこちらで判断して、持参しております。その為「気になっている症状」は、できるだけ洩れのないようお願い致します。

【鍼灸道具】について


【ご利用回数】



 

これより先は、

【当院で初めて鍼灸治療を受ける方】へのご質問になります。

【2回目以降の方】は、

答えずに一番下にある【申し込む】ボタンを押して下さい。

 

【施術内容の説明】


説明時間は治療内容に含まれる場合がございます。

【ギックリ腰】【頭痛】などの一般的な症状とは違い【泌尿・生殖器系】など、一部の治療法は【独自に編み出したオリジナルの治療法】の為、【簡単な説明しかできない】部分がございます。ご了承下さい。
【治療内容】

【治療方針】についてご質問します。
【鍼灸経験】

【鍼灸治療】のご経験はございますか？
【ご紹介者名】 様

 

 

治療内容

 

 

 

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