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【出張依頼：待機申請】

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【出張地域対象外】の方で、

【慢性の症状】【難病】などにより、

定期的なケアをご希望の方に【出張依頼：待機申請】のサービスを開始致します。

下記項目にご記入の上、【申請する】ボタンを押してください。

【スタッフの確保】ができない場合もありますので、ご了承下さい。

【東京23区】に限らせて頂きます。

【お名前】	カルテ管理のためフルネームでお願い致します。【漢字】【フリガナ】
【ご年齢】	鍼灸治療では方針の要素になりますのでご記入下さい。歳
【出張先】
【最寄駅】	電車移動のため【最寄駅】のご記入をお願い致します。線駅【最寄駅】からの徒歩何分ですか？徒歩分
【コース】	【最適なスタッフ】をご紹介する為に【ご希望のコース】をお選びください。
【電話番号】	【エラーで送信できない場合】の連絡手段となりますので、念の為ご記入お願い致します。
【Eメール】	【待機申請の完了】は【メール】でご連絡させて頂きます。【メールアドレス】をご記入下さい。普段ご使用のメールアドレスに【受信制限をかけている】場合は、大変お手数ですが【新たにフリーメールアカウントを取得する】などの対処をお願い致します。
【電話番号】	『エラーでメールが送信できない場合』の連絡手段となりますので、念の為ご記入お願い致します。
【曜日・時間】	ご希望の【治療ペース】（曜日・時間）をご記入下さい。例）週1回土日の夜。月1回日曜日午前など・・・
【症状】
【鍼灸経験】	【鍼灸治療】のご経験はございますか？ありなし